様式第１４号（第８条関係）

年　　月　　日　
　西はりま消防組合
消防署長　様
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電話　　（　）　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
工事の場所		
工事を行う防火
対象物の名称		
消防用設備等の種類		
工 事 施 行 者	住所	電話　　（　）　　	
	氏名		
	現場責任者		
工事の種別	　１ 新設　２ 増設　３ 改修　４ 移設　５ その他	
着工予定日	年 　月　 日	完成予定日	年　 月　 日	
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考
　　１　※印の欄は、記入しないこと。
　　２　届出書は、正副各１通提出すること。
　　３　届出添付書類
　　　ア　付近見取図、平面図、立面図、断面図及び仕上表
　　　イ　消防用設備等の設計書、仕様書、計算書、系統図及び配管図、配線図